WEBQUEST. Técnicas de Sutura Básicas

INTRODUCCIÓN

SUTURAS, CARACTERÍSTICAS Y SELECCIÓN DE LA SUTURA
La sutura ideal ha de presentar una serie de características: fácil manipulación, que apenas reaccione con los tejidos, que inhiba el crecimiento bacteriano, que mantenga la seguridad al realizar el nudo, que resista el encogimiento tisular, no debe ser capilar ni alergénica, carcinogénica o ferromagnética, y ha de absorberse con mínima reacción después que el tejido haya cicatrizado. Como tal sutura no existe, ha de elegirse la sutura que más se aproxime a este ideal, así como la más adecuada para cada momento y tipo de intervención quirúrgica.
A la hora de la elección de la sutura debemos tener en cuenta:
- el tamaño
- la flexibilidad
- características de superficie y revestimiento
- capilaridad
- resistencia a la tracción del nudo
- seguridad relativa del nudo

MATERIALES DE SUTURA ESPECÍFICOS
Los materiales de sutura pueden clasificarse de acuerdo a su comportamiento en los tejidos en absorbibles y no absorbibles, en base a su estructura en monofilamentos o multifilamentos; o a su origen en sintéticos, orgánicos o metálicos.

Materiales de sutura absorbibles
Los materiales de sutura absorbibles, tripa quirúrgica, ácido poliglicólico, poligalactina 910…, pierden la mayor parte de su resistencia a la tracción dentro de los 60 días y finalmente desaparecen del sitio de implantación tisular porque son fagocitados o hidrolizados. Los tiempos de pérdida de resistencia y absorción completa varían entre suturas.

Catgut (tripa quirúrgica)
Confeccionada a partir de la submucosa del intestino ovino o la serosa del bovino y en un 90% aproximadamente es colágeno. Se desintegra por fagocitosis y ejerce una reacción inflamatoria marcada en comparación con otras suturas. Es eliminada con rapidez de los sitios infectados o áreas donde es expuesta a enzimas digestivas y se degrada con rapidez en pacientes catabólicos. Los nudos pueden aflojarse cuando se humedecen.

Materiales absorbibles sintéticos
Ácido poliglicólico (Dexon), poligalactina 910 (Vicryl), polidioxanona (PDS II), poligluconato (Maxon), en general se desintegran por hidrólisis. El ácido poliglicólico y la poligalactina 910 son hidrolizados con mayor rapidez en ambientes alcalinos, pero son relativamente estables en heridas contaminadas. El ácido poliglicólico puede ser degradado con rapidez en la orina infectada.
Existe una mínima reacción tisular a los materiales de sutura absorbibles sintéticos y los tiempos de pérdida y absorción son bastante constantes en los diferentes tejidos. La infección o exposición a las enzimas digestivas no influye significativamente en las velocidades de absorción de este tipo de suturas.

Materiales de sutura no absorbibles

Orgánicos
El más común es la seda (multifilamento trenzada sin revestimiento). Posee excelentes características manipulatorias para procedimientos cardiovasculares pero por contra no mantiene una resistencia significativa a la tracción después de los seis meses y en consecuencia está contraindicada para los injertos cardiovasculares. Debe de evitarse en sitios contaminados ya que reduce la carga bacteriana necesaria para originar una infección.

Sintéticos
Se fabrican como multifilamento trenzado ( poliéster o caprolactam revestido) o como hebras monfilamento (polipropileno, poliamida, poliolefina o polibutéster). Son fuertes e inducen mínima reacción tisular. Los materiales de este tipo que consisten en un núcleo interno y en una vaina externa, como el Supramid, no deben ser sepultados en los tejidos porque pueden predisponer a una infección y fistulización.

Suturas metálicas
El acero inoxidable es la sutura metálica de uso más extendido. La reacción que genera es mínima; sin embargo los extremos del nudo inducen reacción inflamatoria. El acero tiene tendencia a desgarrar los tejidos, puede fragmentarse y migrar y es estable en heridas contaminadas.

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

Bisturís
Son los instrumentos cortantes primarios utilizados para incidir los tejidos. Compuestos por un mango reutilizable, los más comunes, con hojas desmontables son los más utilizados en veterinaria.
Tijeras
Disponibles en una variedad de formas, tamaños y pesos; en líneas generales se clasifican en base a:
- el tipo de punta: roma-roma, aguda-aguda; aguda-roma
- la forma de la hoja: recta o curva
- borde cortante: simple o aserrada
Portaagujas
Se emplean para el asimiento y manipulación de las agujas curvas. La selección del tamaño y tipo de portaagujas está determinada por las características de la aguja a ser sostenida y la localización del tejido a ser suturado. El portaagujas Mayo-Hegar es el de empleo más corriente en medicina veterinaria cuando se manipulan agujas de medianas a gruesas.
Pinzas de tejidos
Se emplean para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. Al suturar, la pinza de disección se emplea sobre el lado lejano de la herida para asir la capa por encima de lo que se está suturando.
Pinzas hemostáticas
Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampar vasos sanguíneos. Están disponibles con puntas rectas o curvas y varían en tamaños desde las hemostáticas mosquito más pequeñas (3 pulgadas) con seriaciones transversales en sus ramas, hasta los angiotribos más grandes (9 pulgadas).
Agujas quirúrgicas
La selección de la aguja dependerá del tipo de tejido a ser suturado (penetrabilidad, densidad, elasticidad y espesor); topografía de la herida (profunda o estrecha) y características de la propia aguja (tipo de ojo, largo y diámetro). Por otro lado la ductilidad, resistencia y agudeza de la aguja son factores importantes que determinan sus características manipulatorias y de empleo.


SELECCIÓN DE SUTURAS PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE TEJIDOS
Las consideraciones para la selección del tipo de sutura incluyen el tiempo necesario para reforzar la herida o tejido, el efecto de la propia sutura sobre la cicatrización lesional, de la dimensión y resistencia de la sutura requeridas.

-Cierre abdominal
En piel emplearemos suturas no absorbibles monofilamento sintéticas para prevenir fenómenos de capilaridad, por ej. Polipropileno. Las suturas absorbibles pueden emplearse en piel, pero se deben extraer porque la absorción requiere el contacto con los líquidos corporales. En las suturas del subcutáneo utilizaremos materiales absorbibles. La fascia del músculo recto abdominal se puede cerrar con un patrón de sutura continua, utilizando un material fuerte monofilamento y con buena seguridad en el nudo o interrumpida, donde están indicados numerosos materiales de sutura (evitar tripa quirúrgica). El material de sutura absorbible, puede ser preferible, para evitar grandes cantidades de material extraño queden de forma permanente en el interior de la herida quirúrgica.

-Músculo y tendón
El músculo tiene escaso poder de sostén y es de sutura difícil, puede utilizarse tanto material absorbible como no absorbible. Las suturas colocadas en paralelo a las fibras musculares tienden a desprenderse. El material empleado en las suturas tendinosas ha de ser fuerte, no absorbible e inducir escasa reacción; debemos emplear la sutura más grande que atraviese el tendón sin traumatizarlo.

-Órganos parenquimatosos y vasos
Los órganos parenquimatosos (hígado, bazo, riñón…) en general se suturan con material monofilamento absorbible, por ej. Polidioxanona o Poligluconato. Evitar las suturas monofilamento en áreas de contaminación y con resistencia al avance aumentada, ya que pueden lacerar tejidos.

-Órganos viscerales y huecos
En general se recomiendan suturas absorbibles a efecto de prevenir la retención tisular de material extraño una vez que cicatriza la herida.

-Heridas infectadas y contaminadas
Si es factible, debemos evitar suturar las heridas contaminadas-infectadas. Las suturas no absorbibles multifilamento, por ej. seda o poliéster, no deben emplearse ya que potencian el proceso infeccioso y pueden dar lugar a fistulizaciones. Se prefiere el material de sutura absorbible, debiendo evitarse una vez más la tripa quirúrgica, ya que su absorción en el tejido infectado es impredecible.

PATRONES DE SUTURA
A continuación se explicarán algunos de los patrones de sutura más utilizados.

Patrones de sutura interrumpida
Interrumpida simple
Un punto interrumpido simple se realiza insertando la aguja a través del tejido en un lado de la incisión o herida, pasándolo hacia el lado opuesto y anudándolo. El nudo ha de quedar fuera de la incisión. Las suturas deben de colocarse aproximadamente a 2-3 mm del borde cutáneo.
La inversión de la piel causa un cicatrización insuficiente, por lo que debemos asegurarnos de que los puntos no estén muy apretados y de que los bordes de la herida estén correctamente afrontados.
La ventaja primaria de este tipo de suturas, es que la pérdida de un punto no trae como consecuencia la dehiscencia de toda la sutura; por el contrario al realizar tantos nudos dejamos una gran cantidad de material extraño (nudos) en la herida.

En U horizontal
Se realizan insertando la aguja sobre el lado lejano de la incisión, pasándola a través de la incisión y sacándola sobre el lado cercano; avanzamos con la aguja entre 6-8 mm a lo largo de la incisión y reintroducimos en la piel sobre el lado cercano, cruzamos la incisión para acabar saliendo por el lado lejano y atamos el nudo.

Puntos en X

Serían un modificación de los puntos en U, formando una cruz sobre o debajo de la incisión.

En U vertical
Se introduce la aguja aproximadamente 8-10 mm desde el borde incisional sobre un lado, pasamos a través de la línea de incisión y salimos a una distancia igual sobre el lado opuesto de la incisión. La aguja es revertida e insertada a través de la piel sobre el mismo lado, aproximadamente a 4 mm desde el borde cutáneo y se ata el nudo. Esto puntos son más fuertes que los punto en U horizontales.

Patrones de sutura continua

Continua simple
Consiste en una serie de puntos interrumpidos simples con nudo en cada extremo, es decir, la sutura es continua entre los nudos. Para comenzar una línea de sutura simple, se coloca y anuda un punto interrumpido simple, pero sólo se corta el trozo de hilo no unido a la aguja. Al aguja es dirigida a través de la piel, perpendicular a la incisión; de este modo la línea de sutura resultante tiene un punto perpendicular a la línea incisional por debajo del tejido, mientras que el avance hacia delante va por encima de la misma. Para finalizar este tipo de sutura, el extremo del hilo en la aguja se ata con la última lazada de la sutura que es exterior a los tejidos.
Este tipo de sutura ofrece un buena aposición tisular y es relativamente hermética al aire y líquidos, en comparación con una serie de puntos interrumpidos simples.


Lembert
Es un patrón invaginante, es decir, provoca una inversión de los labios de la herida; a menudo se utiliza para el cierre de vísceras huecas. La aguja penetra la serosa y la muscular aproximadamente a 8-10 mm desde el borde incisional y sale cerca del margen de la herida sobre el mismo lado; a continuación pasa sobre la incisión y penetra aproximadamente a 3-4 mm del margen de la herida y sale a 8-10 mm más allá de la incisión.

Connell(derecha) y Cushing (abajo)
Utilizadas para cerrar órganos huecos porque causan inversión tisular y establecen un sello hermético a los líquidos. Ambos patrones son similares, excepto que en el primero se penetra el lumen, mientras que el segundo sólo se extiende hasta el área submucosa.
La línea se sutura se comienza con un punto interrumpido simple o en U vertical. La aguja se avanza en paralelo a la incisión y se introduce dentro de la serosa, pasando a través de las superficies muscular y mucosa. Desde la superficie profunda, lumen en el caso del patrón de Connell, la aguja se avanza en paralelo a lo largo de la incisión y se retorna a través de los tejidos hasta la superficie serosa. Una vez fuera de la víscera, aguja y sutura pasan a través de la incisión y se introducen en un punto que se corresponde con el punto de salida sobre el lado contralateral. Entonces la sutura se repite; la sutura debe atravesar la incisión de forma perpendicular. Cuando se ajusta la incisiónse invierte.

(Todas las imágenes han sido extraídas del FOSSUM,1999)

TAREA

Constará de dos partes claramente diferenciadas:

1.- Elaboración de un trabajo escrito de ampliación del tema tratado anteriormente, que podrá elaborarse en el formato deseado (Word, Pdf...); y que será enviado al profesor por correo electrónico en un plazo máximo de 15 días desde el inicio de la actividad. Al final del mismo tendrán que responderse una serie de preguntas planteadas por el profesor en el apartado PROCESO.

2.- Se llevará a cabo una sesión práctica en el aula (quirófano, laboratorio), donde se realizarán, sobre unos tocinos de cerdo, los diferentes patrones de sutura básicos que hemos tratado, poniendo a prueba los conociminetos teóricos adquiridos, base imprescindible para la realización de una correcta práctica. En cada puesto se colocarán dos alumnos como máximo, e irán turnándose realizando primero uno las suturas y actuando el otro como ayudante.

PROCESO

Relación de preguntas que los alumnos han de contestar al final del trabajo escrito:

1.- Enumere las características deseables de un material de sutura.

2.- Comentar brevemente las funciones del material quirúrgico básico.

3.- Tipos de material de sutura y breve comentario de cada uno de los mismos.

4.- Describir el protocolo de sutura, incluyendo los materiales y patrones de sutura utilizados, en un cierre abdominal tras la castración de una perra por línea media. Razonar la respuesta.

RECURSOS

Para facilitar el trabajo al alumno a continuación se facilitan una serie de enlaces.

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp

http://www.slideshare.net/mauroar/tcnicas-de-sutura-presentation

http://bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/MODULO.pdf

http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/taller_suturas.pdf

http://html.rincondelvago.com/cirugia-general_suturas.html

http://www.scribd.com/doc/456058/Cirugia-Material-de-suturas

http://doctorquico.wordpress.com/2008/04/13/suturas-tipos-de-drenes-drenajes/

http://www.content4reprint.com/view/spanish-36548.htm

http://apuntes.rincondelvago.com/cirugia-veterinaria.html

EVALUCIÓN

El trabajo escrito será evaluado de manera individual y a criterio del profesor otorgándole una nota que representará el 60% de la nota final. Se valorará tanto la correcta realización como la labor de investigación llevada a cabo por el alumno para la ampliación del mismo.

La parte práctica será valorada "in situ" por parte del profesor en el momento de realización de la misma, valorando puesto por puesto las diferentes suturas llevadas a cabo por los alumnos. Esta parte representará el 40% de la nota final.

CONCLUSIÓN

Con la realización de esta práctica se pretende asentar en la cabeza del alumno el conocimiento necesario para que en una futura vida profesional pueda elaborar por sí mismo los protocolos de sutura y la elección de materiales más adecuados en cada caso real a los que tenga que enfrentarse. Que sea capaz de valorar y enfrentar las ventajas e incovenientes de cada uno de los tipos de materiales de sutura disponibles en el mercado.

Al finalizar toda la tarea se realizará en clase una sesión de charla-coloquio valorando aspectos positivos y negativos de la práctica, para poder realizar mejoras en un futuro y optimizar el desarrollo de actividades de este tipo. Esta evaluación será libre, anónima y no tendrá repercusión alguna en la nota final.